深度剖析平安e生保保证续保版2020医疗保险的条款细则

平安e生保保证续保版2020医疗保险产品介绍:

平安e生保保证续保版2020医疗保险保险责任:

一、医院范围

如无特别约定,本主险合同中所涉及的医院均指在中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部，如果被保险人在本主险合同约定的医院范围外接受诊疗，尤其是在私立医院，公立医院特需部、vip部、国际部或国际医疗中心接受诊疗的，对于因此产生的所有医疗费用保险公司将不承担保险责任。

二、一般医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院接受治疗产生如下医疗费用的，保险公司依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金：

1、住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院内发生的合理且必要的住院医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，保险公司仍然按照约定的方法计算并给付一般医疗保险金。

2、特殊门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费；

（4）门诊手术费。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

3、住院前后门诊急诊医疗费用

被保险人在住院前7日内或出院后30日内，与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的特殊门诊医疗费用。

三、恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经确诊初次发生恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保险公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度赔付限额后，保险公司依照下列约定在恶性肿瘤医疗保险金赔付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金：

1、恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，保险公司仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

2、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

3、恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用

被保险人在住院前7日内或出院后30日内，因为恶性肿瘤而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用。

四、医疗保险金计算方法

在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后门诊急诊治疗的，对于在本主险合同约定的医院进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金：一次就诊应当给付的医疗保险金 = （被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*赔付比例说明：

（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊（包括特殊门诊或一般门诊急诊）。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间。

一次门诊指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室的就诊。

（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；

（3）年免赔额：指一个保单年度内须先由被保险人自行承担的医疗费用金额。

年免赔额余额：指本保单年度内经本次理赔的“医疗费用的有效金额”抵扣剩余的免赔额。被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿不能用于抵减免赔额，从其他途径获得的费用补偿可以用于抵减免赔额。

（4）赔付比例：如投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份参保、但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为 60%；其他情况下，该赔付比例为 100%。

（5）最高给付金额：被保险人无论一次或多次在医院进行治疗，保险公司累计给付的一般医疗保险金不超过一般医疗保险金的年度赔付限额。

当一般医疗保险金的给付达到年度赔付限额时，一般医疗保险责任终止；如被保险人继续对其等待期后经确诊初次发生的恶性肿瘤进行治疗，保险公司给付恶性肿瘤医疗保险金，且保险公司累计给付的恶性肿瘤医疗保险金不超过恶性肿瘤医疗保险金的年度赔付限额。

（6）补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险公司将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

五、恶性肿瘤津贴保险金

被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤的，保险公司按照恶性肿瘤津贴保险金额给付恶性肿瘤津贴保险金，本项保险责任终止。

无论被保险人在一个保单年度或多个保单年度、初次发生一种或多种恶性肿瘤，恶性肿瘤津贴保险金给付仅限一次。住院就医安排费用保险金在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，经过向保险公司申请并审核通过后，保险公司将安排被保险人在保险公司指定范围内的医院住院治疗。由此产生相关医疗服务费用，保险公司将在本项保险责任限额范围内承担住院就医安排费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额亦不包括任何被保险人住院治疗的医院所收取的费用。

在本主险合同保险期间内，保险公司仅承担一次住院就医安排费用保险金。住院就医安排费用保险金将由保险公司直接支付给提供就医安排服务的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向保险公司申请该部分保险金的支付。

六、恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金

在本主险合同保险期间内且等待期满后，被保险人自其出生以来初次经保险公司认可的医院专科医生确诊罹患或疑似恶性肿瘤的，经过向保险公司的申请，可获取中国大陆境内三级甲等医院副主任医师以上医疗专家根据被保险人提供的书面医疗检查报告作出的独立第三方诊疗意见。由此产生的专家诊疗费用，保险公司在本项保险责任限额范围内承担恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额。

在本主险合同保险期间内，保险公司仅承担一次恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。

恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金将由保险公司直接支付给提供专家诊断意见的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向保险公司申请该部分保险金的支付。

七、恶性肿瘤豁免保险费

被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤，如在该保证续保期间内，您继续续保的，保险公司免予收取该保证续保期间内剩余各保单年度的保险费。该保证续保期间结束后，保险公司不再承担豁免保险费的责任，本项保险责任终止。

保险公司仅对被保险人初次发生的一种恶性肿瘤承担豁免保险费的责任。

平安e生保保证续保版2020医疗保险亮点：

1.公司知名度高
国内知名品牌；
2.续保条件好
保证6年续保，期间身体发生变化、产品停售等都不影响续保，且续保无需审核；
3.保费豁免
如果确诊恶性肿瘤，可以豁免保证续保期内的剩余保费，合同继续有效。

平安e生保保证续保版2020医疗保险综合评价：

平安e生保证续保版2020是平安人寿承保的一款百万医疗险，投保年龄在0-50岁。主要保障有一般医疗、癌症医疗、特殊门诊等。
最大亮点是保证6年续保，期间身体发生变化，产品停售均不影响续保，且续保无需审核。
缺点是癌症医疗有1万免赔，不过确诊癌症有1万津贴，可以作为补充，但仅赔付1次，还不保障质子重离子。
总的来说，平安e生保证续保版2020适合注重长期医疗保障，年龄在0-50岁的人群。

平安e生保保证续保版2020医疗保险不保什么：

1、被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；
2、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
3、疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
4、如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；
5、各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；
6、各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；
7、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
8、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
9、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；
10、耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；
11、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
12、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）（见 7.24）确定）、性病；
13、未经我们同意的非现场诊疗，被保险人未亲身前往医院接受诊断和治疗（代诊）而发生的医疗费用；
14、各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；
15、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
16、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
17、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；
18、被保险人在进行符合以下一项或多项标准的高风险运动过程中发生意外事故导致的医疗：运动过程中必然涉及 2 米以上水深的水面或水下运动，包括但不限于各类、各级别的潜水、自然水域游泳（包括人工湖或人工水库）、跳水运动；运动过程中必然涉及距离普通正常理解的地面超过 10 米的高空的运动，包括但不限于跳伞、蹦极、非商业性的驾驶飞机等飞行器飞行、滑翔机或滑翔伞、攀岩等；运动过程中必然涉及冰面高速运动或雪地高速运动的业余或职业运动竞赛，包括但不限于各类竞速滑冰运动或花样滑冰运动、冰球、滑雪运动；运动过程中进入未经人工开发的区域，包括但不限于各类探险运动和除商业航线飞行外的航空航天活动；各类搏击或军事运动，如武术比赛、摔跤比赛、彩弹射击等仿真枪战运动；各类特技表演； 除竞走、跑步以外的竞速运动，如赛马、赛车等。
19、由于职业病、医疗事故引起的医疗费用；
20、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致交通意外引起的医疗费用；
21、核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
22、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；
23、被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；
24、未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；
25、各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；
26、未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买药品；
27、虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）；
28、虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）；
29、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用；
30、虽然有医生处方，但剂量的超过 30 天部分的药品费用。

平安健康保险股份有限公司（以下简称“平安健康保险”）成立于2005年，总部设在上海，是我国首批设立的专业健康保险公司，是“世界500强”企业中国平安保险（集团）股份有限公司（中国平安，601318.SH，2318.HK）的重要成员公司。

在“健康中国2030”战略的引领下，平安健康保险以“中国领先的医疗健康服务驱动型专业健康保险公司”为愿景，聚焦个人、企业、政府创新探索“健康保险+医疗健康服务”双轮驱动新模式，致力于为客户提供“省心、省时、又省钱”的一站式健康解决方案。截至2023年底，平安健康保险注册资本46.17亿元，累计赔付总金额超210亿元，其中2023年度理赔案件量368.1万件，单笔案件最高赔付200万元。

截至目前，平安健康保险已推出百余款面向全生命周期、全年龄段，覆盖健康体、慢病体和带病体的医疗保险、重疾保险、失能保险和“一老一小”“慢病人群”特色保险产品及医疗健康服务。早在2016年5月推出的百万医疗险产品“平安e生保”，引领了我国百万医疗险的创新之先。

洞察客户需求和行业趋势，平安健康保险坚持走专业化道路，将服务重心由“被动事后理赔”向“主动式全流程陪伴”转变，创新推出“就医理赔一体化”服务模式，将传统的理赔服务延伸到用户就医问诊的全流程诊疗陪伴，显著优化医疗健康服务和保险理赔等场景中的客户体验。

此外，在为客户创造价值的同时，平安健康保险牢记企业社会责任，积极为社会公益事业贡献力量。结合自身在保险保障与医疗服务方面的资源与能力，持续为践行“健康中国”战略、服务“乡村振兴”战略和支持实体经济发展提供健康保险保障、医疗健康服务和资金援助等方面支持，以实际行动为社会创造更大价值，传递平安的温暖与担当。

立足新的发展阶段，平安健康保险将始终在党的坚强领导下，把实现人民群众对美好生活的向往、对健康生活的追求作为公司高质量发展的出发点与落脚点，持续提升服务质量，坚定维护金融秩序，防范和化解金融风险，切实维护消费者合法权益，深化做好科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融五篇大文章，为金融强国建设贡献平安健康保险力量。

主要股东：
中国平安保险(集团)股份有限公司、Discovery Limited。